Bagaimana Negara Dapat Mereformasi Perawatan Kesehatan

Hampir setiap orang yang menulis tentang kebijakan kesehatan saat ini menganggap kita memiliki sistem nasional yang membutuhkan reformasi nasional. Partai Republik ingin mencabut undang-undang. Demokrat ingin meloloskan yang baru. Namun, keduanya tampaknya setuju bahwa reformasi apa pun yang layak dibicarakan haruslah federal.

Kenyataannya sangat berbeda. Kami tidak memiliki satu, tetapi 50, sistem perawatan kesehatan, dan mereka tidak sama. Tanpa perubahan dalam undang-undang federal, beberapa negara bagian membuat perubahan radikal yang menurunkan biaya, meningkatkan kualitas dan membuat pemberian perawatan kesehatan lebih efisien.

Untuk mendapatkan gambaran lengkap tentang apa yang terjadi dan untuk rekomendasi tentang apa yang dapat dilakukan negara bagian, lihat “Jangan Menunggu Washington,” yang diproduksi oleh Paragon Health Institute. Berikut ini adalah beberapa wahyunya.

Negara Bagian Dapat Memulai dengan Rencana Kesehatan Karyawannya

Di sebagian besar tempat, rencana kesehatan pegawai negara bagian adalah salah satu yang terbesar, jika bukan yang terbesar, rencana kesehatan di negara bagian. Jadi, legislator negara bagian yang ingin mereformasi perawatan kesehatan harus memulai dengan satu rencana di mana mereka memiliki banyak kendali langsung.

Pemerintah negara bagian tahu berapa yang mereka bayar untuk perawatan kesehatan karyawan secara keseluruhan, tetapi banyak yang tidak tahu berapa banyak yang mereka bayar untuk prosedur di rumah sakit yang berbeda. Bahkan jika mereka memiliki data tersebut, mereka cenderung membayar berapa pun biaya rumah sakit – menyebabkan pembayaran yang sangat berbeda untuk prosedur yang sama, tergantung di mana pasien dirawat.

Di Montana, misalnya, pembayaran negara untuk prosedur rawat inap di beberapa rumah sakit lebih dari tiga kali lipat tarif Medicare. Untuk prosedur rawat jalan, negara bagian itu membayar lebih dari enam kali tarif Medicare dalam beberapa kasus.

Solusinya? Negara bernegosiasi dengan semua rumah sakit dan mendapat kesepakatan baru. Sekarang membayar sedikit lebih dari dua kali lipat tarif Medicare untuk semua prosedur – di mana pun pasien dirawat.

Negosiasi dengan rumah sakit bisa memakan waktu. Jadi, California menemukan cara untuk menghemat uang tanpa melakukan itu. Pegawai negara bagian California, pensiunan dan keluarga mereka terdaftar di CalPERS – salah satu program tunjangan karyawan terbesar di negara ini. Dengan bantuan dari perusahaan asuransi kesehatan Anthem, CalPERS menemukan bahwa biaya penggantian pinggul dan lutut bervariasi dari sekitar $15.000 hingga $110.000 di berbagai rumah sakit di seluruh negara bagian.

Untuk mengatasi masalah tersebut, California memulai pendekatan yang disebut “penetapan harga referensi.” Ini bekerja seperti ini. CalPERS setuju untuk membayar biaya penuh bagi penerima manfaat yang mendapat penggantian sendi di salah satu dari sekitar 40 rumah sakit yang secara rutin membebankan biaya $30.000 atau kurang. Karyawan bebas untuk pergi ke rumah sakit lain pilihan mereka, tetapi CalPERS mengumumkan bahwa mereka tidak akan membayar lebih dari $30.000.

Baik CalPERS maupun Anthem tidak mengirim satu surat pun ke rumah sakit atau membuat satu panggilan telepon berdebat tentang biaya rumah sakit. Sebaliknya, mereka merasakan ribuan pasien keluar ke pasar dipersenjatai dengan pengetahuan bahwa semua yang harus mereka keluarkan untuk uang perusahaan asuransi adalah $30.000.

California Menggunakan Pasar untuk Memotong Biaya

Ini adalah salah satu eksperimen paling mencolok dalam sejarah penetapan harga medis. Dan itu memiliki akhir yang bahagia. Dalam dua tahun, biaya rata-rata penggantian pinggul dan lutut – di seluruh negara bagian California – turun di bawah $30.000!

Ada dua berita baik lainnya. Pertama, California sekarang menggunakan harga referensi untuk layanan medis lainnya, dan satu studi menemukan bahwa ada 350 layanan yang dapat dibeli yang cocok untuk jenis strategi pembelian ini. Kedua, ada bukti bahwa ketika satu pembeli besar menerapkan harga referensi, ada manfaat tambahan bagi pasien lain di pasar yang memiliki rencana asuransi konvensional.

Reformasi lain yang sudah lama tertunda adalah penghapusan undang-undang sertifikat kebutuhan (CON), yang menciptakan hambatan peraturan besar bagi pendatang baru yang ingin membuka rumah sakit atau panti jompo, pusat rehabilitasi narkoba dan alkohol atau bahkan layanan ambulans. Studi menunjukkan bahwa undang-undang CON meningkatkan biaya dan menurunkan kualitas. Karena alasan itu, 15 negara bagian telah mencabut semua, atau hampir semua, di antaranya.

Sebaliknya, Hawaii memiliki hambatan masuk CON untuk 28 layanan, dengan Carolina Utara (27 layanan) dan District of Columbia (25 layanan) mengikuti di belakang.

Ada area lain di mana pemerintah negara bagian memiliki catatan buruk:

· Tidak ada alasan mengapa pasien tidak boleh memiliki akses ke spesialis di seluruh negeri melalui telepon, Skype dan Zoom; namun sebelum pandemi Covid hampir tidak ada negara yang mengizinkan ini.

· Meskipun pandemi menyebabkan banyak pembatasan ini dilonggarkan, deregulasi di sebagian besar tempat terkait dengan Covid—ketika virusnya hilang, kebebasan telehealth juga akan hilang.

· Tidak ada alasan mengapa apoteker tidak boleh meresepkan kontrasepsi dan banyak obat generik; namun hukum negara menghalangi di banyak tempat.

· Klinik berjalan yang dikelola oleh perawat berlokasi di kota-kota besar di seluruh negeri; tetapi mereka jarang terlihat di daerah pedesaan karena mereka akan terlalu jauh dari dokter yang diwajibkan untuk mengawasi mereka di bawah banyak undang-undang negara bagian.

Negara Dapat Membuat Alternatif untuk Obamacare

Satu area di mana ada perbedaan radikal di antara negara bagian adalah dalam menciptakan alternatif untuk Obamacare. Seperti diketahui, Obamacare telah mengubah pasar asuransi kesehatan individu menjadi pasar di mana orang menghadapi premi yang sangat tinggi, pengurangan yang tinggi, dan jaringan penyedia yang sempit.

Misalnya, premi rata-rata untuk seorang individu tahun lalu adalah $7.100 dan pengurangan rata-rata adalah $4.364. Itu berarti rata-rata individu (tidak mendapatkan subsidi) harus membayar lebih dari $ 11.000 sebelum mendapatkan manfaat dari rencana kesehatannya.

Untungnya, ada alternatif. Beberapa negara bagian mengecualikan rencana yang dijual melalui Biro Pertanian dari peraturan asuransi negara bagian. Karena peraturan federal, seperti Obamacare, hanya berlaku untuk rencana yang diatur oleh negara bagian sebagai asuransi, rencana Biro Pertanian tidak tunduk pada peraturan Obamacare. Rencana ini dapat mengecualikan pelamar karena kondisi kesehatan. Tetapi begitu terdaftar, keanggotaan dijamin dapat diperpanjang, terlepas dari perubahan status kesehatan apa pun. Premi dan deductible jauh lebih terjangkau daripada di bawah Obamacare dan kepuasan anggota sangat tinggi.

Alternatif lain disebut “asuransi jangka pendek.” Jenis rencana ini telah ada selama bertahun-tahun – berfungsi sebagai asuransi kesenjangan bagi orang-orang yang berpindah pekerjaan, dari rumah ke sekolah atau dari sekolah ke pekerjaan. Secara tradisional, rencana ini berlangsung selama sekitar 12 bulan dan sebagian besar manfaat yang diamanatkan oleh Obamacare dan negara bagian tidak berlaku. Hasilnya: asuransi yang lebih murah dan terjangkau yang memenuhi kebutuhan yang terbatas.

Namun, pemerintahan Obama sangat bermusuhan, dan menggunakan otoritas eksekutifnya untuk membatasi periode asuransi hingga tiga bulan, tanpa kesempatan untuk memperbarui. Pemerintahan Trump membalikkan arah, memulihkan periode 12 bulan, dan mengizinkan pembaruan hingga tiga tahun. Selanjutnya, orang diperbolehkan untuk membeli jenis asuransi kedua yang menjembatani kesenjangan antara periode tiga tahun – menciptakan peluang untuk asuransi dengan rentang hidup yang tidak terbatas.

Kritikus menuduh bahwa rencana jangka pendek akan menarik orang sehat keluar dari bursa Obamacare dan mengacaukan pasar individu. Namun, sebuah studi oleh CEO Paragon Brian Blase menemukan bahwa di setengah negara bagian yang mengizinkan rencana jangka pendek untuk mengambil keuntungan penuh dari reformasi Trump, pasar secara keseluruhan sebenarnya bekerja lebih baik.

Saya tidak bisa dalam artikel singkat ini berlaku adil terhadap berbagai peluang reformasi yang terbuka bagi pemerintah negara bagian. Tapi calon reformis tidak akan kecewa jika mereka mendapatkan laporan lengkap Paragon Institute dan membacanya dari depan ke belakang.

.

Leave a Comment