Kolom Sheldon H. Jacobson: Asuransi kesehatan, bukan perawatan kesehatan, perlu direformasi | kolumnis

Oleh Sheldon H. Jacobson

Seorang anggota keluarga jatuh sakit parah tahun lalu. Setelah beberapa tes awal, keganasan didiagnosis. Pembedahan dijadwalkan, diikuti dengan kemoterapi. Semuanya berjalan sesuai rencana, tanpa gangguan medis. Kami berdua berpendidikan baik, dengan latar belakang kedokteran, ekonomi kesehatan dan analisis risiko, yang seharusnya mempersiapkan kami untuk mengatur persyaratan penyedia asuransi kesehatan kami, dan memastikan bahwa pembayaran bersama dan pra-otorisasi ditangani seperlunya.

Kami salah besar.

Kami memilih penyedia, ahli bedah dan fasilitas sehingga mereka semua dalam jaringan. Masalahnya adalah beberapa fasilitas ini menggunakan ahli radiologi, ahli patologi dan ahli anestesi, yang memilih untuk berada di luar jaringan.

Mengapa ini dilakukan? Spesialis ini menerima pembayaran yang lebih tinggi ketika mereka berada di luar jaringan daripada jika mereka menjadi dalam jaringan, di mana tingkat penggantian lebih rendah. Ini berarti pasien kemudian bertanggung jawab atas biaya apa pun untuk layanan tersebut, meskipun mereka tidak memiliki pilihan penyedia tersebut.

Orang-orang juga membaca…

Di Illinois, hukum melindungi pasien dari keadaan seperti itu. Polis asuransi harus memiliki apa yang disebut sebagai manfaat penyedia berbasis fasilitas, yang berarti jika pasien dirawat di rumah sakit dalam jaringan dan ahli radiologi, patologi, atau ahli anestesi di luar jaringan memberikan layanan, layanan ini dianggap dalam jaringan, dan sebagian besar ditagih dengan tarif yang ditentukan oleh penyedia.

Bahkan dengan manfaat penyedia berbasis fasilitas, perusahaan asuransi dapat menambahkan aturan dan batasan pada pertanggungan sedemikian rupa sehingga mereka tidak berkomunikasi. Misalnya, mereka mungkin meminta patologi ditagih pada tanggal yang sama dengan prosedur dalam jaringan. Jadi, jika ahli patologi menagih pekerjaan mereka satu hari setelah perawatan diberikan di fasilitas dalam jaringan, perusahaan asuransi dapat menolak tagihan tersebut, secara efektif menggerakkan ahli patologi untuk menagih Anda secara langsung.

Contoh lain terjadi ketika seorang ahli patologi harus menggunakan sejumlah unit tertentu untuk analisis jaringan, namun perusahaan asuransi menetapkan batas yang sewenang-wenang tentang berapa banyak unit yang dapat ditagih per hari. Jika batas ini terlampaui, perusahaan asuransi menolak semua biaya daripada membayar sampai batas sewenang-wenang mereka.

Masalah lain dengan aturan tidak tertulis ini adalah pasien bertanggung jawab untuk mencari tahu dan mengomunikasikannya ke kantor penagihan dokter. Jika tidak, kantor penagihan menganggap tagihan ditolak, tanpa menentukan alasannya, dan menagih pasien secara langsung.

Efektif pada tahun 2022, Undang-Undang Tanpa Kejutan memberikan perlindungan menyeluruh terhadap praktik penagihan semacam itu secara nasional, menawarkan perlindungan finansial kepada pasien yang melampaui manfaat penyedia berbasis fasilitas.

Pelajaran dari penyakit anggota keluarga saya adalah ada tiga serangkai pemain yang tidak sinkron satu sama lain.

Pertama, ada penyedia medis dalam jaringan yang memberikan perawatan dan ingin dibayar untuk layanan mereka. Kedua, ada perusahaan asuransi yang memiliki kepentingan dalam menyediakan pembayaran minimum untuk layanan, dan menyembunyikan ketidakpastian seputar aturan dan kebijakan mereka.

Terakhir, ada pasien yang bekerja untuk tetap berada dalam jaringan, namun mendapati diri mereka bertanggung jawab atas biaya yang sah yang dapat ditanggung oleh polis asuransi kesehatan mereka, tetapi memerlukan kemahiran dan komunikasi untuk memfasilitasi pembayaran mereka.

Yang terbaik yang bisa dikatakan tentang asuransi kesehatan adalah sangat bagus ketika Anda tidak perlu menggunakannya. Tetapi begitu peristiwa medis besar menuntut perawatan dan layanan yang luas dan rumit, pasien menjadi pengamat yang tidak bersalah, terjebak di antara perawatan medis yang diberikan dan perusahaan asuransi yang seharusnya membayarnya.

Sistem yang menciptakan jaringan penyedia tanpa batas yang dicakup oleh semua perusahaan asuransi. Tanpa seperangkat aturan transparan yang sederhana untuk perusahaan dan penyedia asuransi, pasien akan terus jatuh melalui celah-celah, dengan biaya pengobatan yang tidak terungkap akan dibebankan kepada mereka.

Apakah ini berarti sistem pembayar tunggal atau pembayar ganda yang mematuhi seperangkat aturan yang seragam, perubahan diperlukan.

Sistem saat ini tidak berkelanjutan. COVID-19 semakin mengungkap masalah. Penyedia layanan kesehatan kewalahan oleh lebih banyak pasien daripada sumber daya yang mereka miliki untuk dirawat.

Penyakit anggota keluarga saya membuka mata kita untuk keadaan perawatan kesehatan di negara kita. Baik pasien maupun dokter berhak untuk dihormati dan diperlakukan secara adil oleh industri asuransi kesehatan, sehingga pasien dapat menerima perawatan medis yang mereka butuhkan dan dokter dapat tetap bertanggung jawab atas perawatan medis yang mereka berikan.

Sheldon H. Jacobson adalah profesor ilmu komputer di University of Illinois di Urbana-Champaign.

© 2022, Chicago Tribune

Didistribusikan oleh Tribune Content Agency

.

Leave a Comment